3.申請用紙について

 

 

学校管理下の事故に遭った場合、すみやかに、教科担任・HR担任・部活動顧問・保健室へ連絡してください。
 
 その際、申請に必要な用紙を、保健室から渡します。
 
 
 初診のみになり、その後、受診した医療機関へ行くことが不可能な場合は、添付ファイルより用紙をダウンロードして使用していただいてもかまいません。
 (必ずA4版でプリントアウトしてください。)
 
 ただし申請用紙の提出は、HR担任経由ではなく、必ず災害に遭った生徒自身から保健室の主任養護教諭へ直接手渡しでお願いします。
 
 ※不備があった場合は、センターから差し戻されます。
 
 
 申請用紙は、各医療機関ごと、1ヶ月ごとに一枚で、月末締めになります。
 治療終了までに、月をまたぐ場合は、要した月の枚数分必要になります。
 
 
スポーツ振興センター書式が新しくなりました。
 
[別紙3(1)医療等の状況・別紙3(7)調剤報酬明細書]
 
記入例をよく読み、用紙をA4版でプリントアウトしてください。
 
(注)より上の四角囲みの欄は、医療機関に記入してもらってください。その他の者の加筆訂正があるものは、無効になります
 
一番下(右側)の公費医療費負担制度に関する記入欄は、実際の医療証を確認する医療機関または保護者がご記入ください
 
(公費医療制度を利用しない場合は、記入不要です。)
 
 (医院・病院用)医療等の状況                                            
                  記入例  用紙 
○ 調剤薬局        
                           記入例  用紙
○(接骨院)医療等の状況 
 
○(はり灸)医療等の状況 
 
○ 高額療養状況の届 
 
○ 治療用装具生血明細書 
 
 
ご不明な点は、学校保健室までお問い合わせください。
 
       8:30~17:00  電話:042-551-3435
 

 

〒197-0003 東京都福生市熊川215
電話 : 042-551-3435 ファクシミリ : 042-551-7592
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